Massimiliano Silveri e la ricostruzione dell’uretra con tecnica ASOPA al Bambino Gesù

All’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù è stato eseguito con successo un intervento di alta complessità per la ricostruzione e l’ampliamento dell’uretra di un adolescente di 14 anni. L’operazione, realizzata dall’équipe di Chirurgia Andrologica diretta da Massimiliano Silveri, rappresenta la prima applicazione in età pediatrica della tecnica ASOPA, acronimo di Augmented Substitution Onlay Plate Anastomosis.

Il ragazzo era affetto da lichen sclerosus uretrale, una malattia cronica che aveva provocato una stenosi panuretrale, cioè un restringimento esteso a quasi tutta l’uretra. Aveva già subito quattro interventi palliativi, senza ottenere una soluzione definitiva; la patologia comprometteva fortemente la capacità di urinare e la qualità della vita quotidiana.

Grazie alla tecnica ASOPA, l’uretra è stata ricostruita mantenendo la struttura uretrale esistente e utilizzando un innesto di mucosa buccale prelevata dal labbro inferiore. A sei mesi dall’intervento la funzione urinaria è tornata regolare, non sono state rilevate nuove stenosi e il giovane ha potuto riprendere una vita normale dal punto di vista funzionale e relazionale.

Il caso clinico trattato al Bambino Gesù

L'uretra è l'ultimo tratto delle vie urinarie, che collega il collo della vescica con l'esterno. Nella donna ha la sola funzione di permettere il flusso dell'urina, mentre nell’uomo serve anche per il passaggio del liquido seminale.

Una sua patologia, quindi, impatta fortemente sulla qualità della vita di una persona. Per fortuna, grazie ai progressi della medicina, è ora possibile ricostruirla.

Il ragazzo di 14 anni era affetto da lichen sclerosus uretrale, una malattia cronica che provoca una stenosi panuretrale, ovvero un restringimento, che nel suo caso coinvolgeva quasi tutta l’uretra. La condizione clinica comprometteva fortemente la sua capacità di urinare e la qualità della vita quotidiana.

Aveva già subito 4 interventi palliativi nel corso della sua giovane vita, senza però ottenere una soluzione definitiva. In passato occorrevano almeno due o tre interventi per demolire l’uretra malata e poi ricostruirla in più tempi.

«Abbiamo eseguito con successo un delicato intervento di ricostruzione e ampliamento dell’uretra grazie al quale, a distanza di 6 mesi, il giovane paziente presenta condizioni perfette- spiega Massimiliano Silveri, responsabile di Chirurgia Andrologica del Bambino Gesù -. La funzione urinaria è infatti tornata regolare e non ha più stenosi. Possiamo dire che è guarito al 100% e con un unico intervento che è stato risolutivo.

È la prima volta che la tecnica chirurgica denominata ASOPA (Augmented Substitution Onlay Plate Anastomosis) viene applicata su un paziente in età pediatrica. Mantenendo la sua uretra abbiamo creato una sorta di ampliamento, utilizzando la mucosa buccale prelevata dal labbro inferiore.»

Che cos’è il lichen sclerosus uretrale

Il lichen sclerosus uretrale è una malattia cronica che provoca il restringimento dell’uretra. Nel caso dell’adolescente trattato al Bambino Gesù, il processo patologico interessava quasi tutto il canale uretrale e aveva determinato una stenosi panuretrale.

Il restringimento dell’uretra può ostacolare il normale passaggio dell’urina e compromettere in modo rilevante la vita quotidiana. Una patologia dell’uretra, infatti, può incidere sulla funzione urinaria e, nell’uomo, anche sul passaggio del liquido seminale.

La condizione clinica del giovane aveva già richiesto quattro interventi palliativi, ma nessuno aveva risolto definitivamente il problema. L’obiettivo dell’intervento eseguito a Palidoro era quindi ricostruire e ampliare il tratto uretrale malato con una procedura risolutiva in un unico tempo chirurgico.

Come funziona la tecnica ASOPA

La tecnica ASOPA permette di ricostruire l’uretra utilizzando la mucosa prelevata dalla bocca del paziente. La mucosa è stata poi innestata in modo “onlay”, ovvero inserita come rinforzo all’interno della struttura uretrale esistente.

«È stato come riparare un tubo lesionato dall’interno, usando un pezzo di tessuto naturale compatibile, così da garantire una nuova continuità e funzionalità - continua Silveri -.

In parole più semplici - spiega il dott. Massimiliano Silveri, responsabile di Chirurgia Andrologica del Bambino Gesù - è stato come riparare un tubo lesionato dall’interno, usando un pezzo di tessuto naturale compatibile, così da garantire una nuova continuità e funzionalità.

Si tratta di una procedura altamente complessa che ha permesso al nostro giovanissimo paziente di superare il problema e di affrontare con rinnovata fiducia ed entusiasmo la sua futura vita di relazione».

L’intervento ha conservato l’uretra del ragazzo, aggiungendo un innesto per ampliarne il calibro e ristabilire la continuità del canale. Questa impostazione si differenzia dal percorso tradizionale descritto per i casi più complessi, nel quale potevano essere necessari più interventi per rimuovere l’uretra malata e ricostruirla in tempi successivi.

La scelta della mucosa buccale

Per la ricostruzione possono essere utilizzati diversi tipi di tessuto. «Si può eseguire questo intervento anche prelevando la mucosa del padiglione auricolare, o la mucosa buccale o quella vescicale.

In base ai dati in letteratura, però, la miglior risposta è data dalla mucosa buccale, poiché ha la capacità di trasformarsi in urotelio.»

Nel caso trattato al Bambino Gesù, la mucosa è stata prelevata dal labbro inferiore e successivamente utilizzata come innesto all’interno della struttura uretrale. Il tessuto della bocca può provocare un disagio iniziale, ma il recupero è stato rapido.

«Questo ha creato nel ragazzo un disagio nelle prime 48 ore: decorsi due giorni, infatti, il tessuto della bocca si rigenera. Dopo soli 15 giorni ha ripreso completamente le sue funzioni».

Il decorso dopo l’intervento

A distanza di sei mesi il giovane paziente presentava condizioni perfette. La funzione urinaria era tornata regolare e non aveva più stenosi.

«Possiamo dire che è guarito al 100% e con un unico intervento che è stato risolutivo», ha spiegato Massimiliano Silveri.

Dopo l’intervento il ragazzo ha affrontato un disagio localizzato alla bocca nelle prime 48 ore, seguito dalla rigenerazione del tessuto. Dopo soli 15 giorni ha ripreso completamente le sue funzioni.

Il giovane ora sta bene e può finalmente riprendere una vita normale, sia dal punto di vista funzionale che relazionale. Il risultato ha particolare rilevanza anche per il momento evolutivo del paziente, che si affacciava alla pubertà con una funzione urinaria gravemente compromessa.

Il ruolo dell’équipe multidisciplinare

Per la riuscita dell’intervento, eseguito nel comparto operatorio della sede di Palidoro, è stato fondamentale l’approccio multidisciplinare, ovvero la collaborazione tra chirurghi, anestesisti e infermieri specializzati che hanno messo a disposizione le proprie competenze per garantire al paziente un trattamento a misura delle sue esigenze di salute, adattando la tecnica chirurgica alla particolare conformazione anatomica.

Per la riuscita dell’intervento, eseguito nel comparto operatorio della sede di Palidoro, è stato fondamentale l’approccio multidisciplinare. Grazie alle competenze acquisite si pensa già a nuovi campi di applicazione.

Il percorso ha richiesto la valutazione della particolare conformazione anatomica del paziente e l’adattamento della tecnica chirurgica alle sue esigenze di salute. La collaborazione tra le diverse figure professionali ha permesso di affrontare una procedura altamente complessa in età pediatrica.

Le prospettive per l’età pediatrica

Ad oggi, però, l’intervento di ricostruzione con tecnica ASOPA era stato fatto solo negli adulti. Grazie all’equipe di Chirurgia Andrologica del Bambino Gesù, per la prima volta questo delicato intervento è stato eseguito su un adolescente.

«Il lichen sclerosus uretrale che presentava il paziente è una malattia più frequente nell’adulto. Sulla base del risultato ottenuto, oggi il nostro obiettivo è applicare la tecnica utilizzata allo spettro di patologie più frequenti in età pediatrica, come l’ipospadia, una patologia congenita che comporta il mancato sviluppo di un tratto di uretra.

L’applicazione estensiva di questa tecnica potrà migliorare il post operatorio di questi giovanissimi pazienti, riducendo il numero di potenziali complicanze e, di conseguenza, ulteriori stress chirurgici», conclude.

L’Unità operativa di Chirurgia Andrologia è specializzata nel trattamento chirurgico dell’ipospadia, dalle forme più semplici alle forme più complesse di ipospadia peno-scrotale e perineale, utilizzando le più moderne tecniche di ricostruzione in tempo singolo o in più stadi (“multi-staged”).

La struttura si occupa anche del trattamento ricostruttivo degli esiti di pregressa chirurgia per ipospadia, mediante trattamento chirurgico “multi-staged” utilizzando innesti di lembi liberi prelevati da vari distretti corporei.

Massimiliano Silveri: ruolo e attività professionale

Il Dott. Silveri è chirurgo ed urologo pediatrico, specialista in Chirurgia Pediatrica. Svolge la sua attività presso l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma dove è dirigente medico dal 1996.

Ha al suo attivo oltre 8.000 interventi chirurgici, la maggior parte di questi in chirurgia ed urologia pediatrica, come primo operatore. É autore di oltre 140 pubblicazioni in lingua inglese ed italiana di cui 43 indicizzate sulla più grande ed importante banca dati bibliografica biomedica, la National Library of Medicine (USA).

Ha inoltre partecipato a numerosi congressi e corsi, in qualità di relatore e docente. È responsabile dell’Unità operativa di Chirurgia Andrologica del Bambino Gesù.

Di quali patologie si occupa la Chirurgia Andrologica

L’Unità operativa di Chirurgia Andrologica si occupa di bambini e ragazzi con patologie congenite e acquisite del canale inguinale e dell’apparato genitale, maschile e femminile.

• Cisti del funicolo spermatico
• Disordini dello sviluppo sessuale
• Epispadia
• Ernia inguinale
• Fimosi
• Idrocele
• Ipospadia
• Patologia uretrale
• Patologie congenite ed acquisite dell’apparato urogenitale femminile
• Recurvatum penieno
• Testicolo non disceso
• Varicocele

Queste malattie possono richiedere un trattamento a minore intensità o interventi di chirurgia maggiore per le forme più severe, che spesso hanno base malformativa. La Struttura utilizza tecniche chirurgiche avanzate, comprese quelle mininvasive.

L’équipe di Chirurgia Andrologica fa parte dell’Intersex Team che si occupa, fin dalla nascita, di bambini e adolescenti affetti da disordine della differenziazione sessuale, insieme alle Unità Operative di Malattie rare e genetica medica, Genetica Medica, Endocrinologia, Radiologia e Bioimaging, Psicologia clinica e alla Funzione Bioetica.

Prestazioni e ambiti di chirurgia pediatrica e urologica

• Chirurgia urologica malformativa
• Chirurgia ricostruttiva dell’apparato urogenitale, endoscopia diagnostica ed operativa
• Neuro-urologia ed Uroriabilitazione
• Diagnostica prenatale e trattamento delle malformazioni congenite viscerali e dell’apparato genito-urinario
• Chirurgia d’Urgenza e del Trauma
• Trattamento chirurgico ed endoscopico dell’incontinenza urinaria
• Urologia prenatale e “counselling”
• Chirurgia oncologia pediatrica
• Andrologia pediatrica
• Trattamento chirurgico dei disordini della differenziazione sessuale

L'Unità operativa di Chirurgia Andrologia è specializzata nel trattamento endoscopico o chirurgico della patologia invalidante dell’uretra congenita, comprendente atresia, stenosi e valvole, o acquisita, comprendente traumi, lichen sclerosus e patologia infiammatoria o infettiva.

La stessa unità si occupa del trattamento ricostruttivo del pene “inglobato” o “nascosto” in collaborazione multidisciplinare con l’Unità di Endocrinologia, spesso associato a obesità.

Tra gli ulteriori ambiti rientrano il trattamento del complesso malformativo uro-genitale femminile e maschile nei casi di disordine della differenziazione sessuale, dell’epispadia isolata o associata a complesso estrofico e del “recurvatum” penieno mediante chirurgia “step by step”.

Vengono trattate anche le malformazioni congenite e acquisite dell’apparato genitale femminile, comprese cisti ovariche, patologia tubarica e patologia malformativa dell’utero, oltre alla patologia della mammella.

Per il varicocele vengono utilizzate le due tecniche prevalenti allo stato attuale: la legatura selettiva microchirurgica delle vene spermatiche e la sclero-embolizzazione in collaborazione con l’Unità Operativa di Radiologia Interventistica.

Rientrano inoltre nell’attività il trattamento del testicolo non disceso endoaddominale in laparoscopia, della patologia oncologica dell’apparato genitale maschile e femminile in collaborazione con l’Unità di Chirurgia Oncologica e con il Dipartimento di Oncoematologia, nonché della patologia da trauma dell’uretra e della pelvi maschile e femminile.

Organizzazione dell’attività assistenziale

L’Unità Operativa svolge la sua attività in regime ambulatoriale, di Day Surgery e di ricovero. L’ambulatorio di Chirurgia Andrologica si dedica alla diagnosi, attraverso le prime visite, e al follow-up, attraverso i controlli, delle patologie di interesse chirurgico del canale inguinale e dell’apparato genitale maschile, in bambini e ragazzi da 0 a 18 anni.

La visita ambulatoriale è la prima tappa del percorso di diagnosi, cura e trattamento di questa tipologia di problemi, che non necessariamente devono ricevere un trattamento chirurgico.

Le prime visite ambulatoriali si prenotano con impegnativa del Servizio Sanitario Nazionale, tramite il Centro Unico Prenotazioni (CUP), telefonicamente oppure online, per “visita andrologica”.

Le prestazioni in Day Surgery e in regime di ricovero possono essere pianificate solo dopo una visita specialistica ambulatoriale e l’indicazione al trattamento da parte di un chirurgo del nostro Ospedale.

Sedi di Chirurgia Andrologica

Le attività sono organizzate presso la sede di Palidoro e presso la sede di San Paolo.

• Palidoro, Via della Torre di Palidoro snc - Fiumicino
• Padiglione Ex Diabetarium, piano 2: Reparto di degenza Multidisciplinare Chirurgico 2
• Padiglione Paolo VI, piano 1: Day Surgery
• Padiglione III: Ambulatorio
• San Paolo, Viale di San Paolo 15 - Roma
• Day Surgery e chirurgia ambulatoriale

Il comparto operatorio della sede di Palidoro è stato il luogo in cui è stato eseguito l’intervento di ricostruzione e ampliamento dell’uretra con tecnica ASOPA.

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