Presso l’IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo, il chirurgo addominale Matteo Scaramuzzi e il radiologo interventista Francesco Florio hanno illustrato il trattamento delle emorroidi con la chirurgia tradizionale e tramite embolizzazione, una metodica miniinvasiva di radiologia interventistica indicata per pazienti che potrebbero andare incontro a rischi con l’intervento tradizionale.
Tra questi ci sono i pazienti oncologici, cardiopatici, anemizzati e scoagulati. La scelta della procedura dipende dal tipo e dalla gravità della patologia, dai sintomi, dal grado di prolasso e dalle condizioni generali della persona.
Che cosa sono le emorroidi
Le emorroidi sono dei cuscinetti normalmente presenti nel canale anale. All’interno di questi cuscinetti, ricoperti da mucosa, si trovano numerosi vasi sanguigni che si intrecciano formando dei plessi.
La loro funzione è contribuire al meccanismo della continenza, gonfiandosi e sgonfiandosi in risposta al maggior o minor afflusso di sangue. Le emorroidi, chiamate tessuto emorroidario, sono cuscinetti venosi del retto distale e del canale anale.
La loro funzione è di ammortizzare il passaggio delle feci nell’ultimo tratto del retto, e di continenza delle feci stesse. In condizioni normali la presenza delle emorroidi non si avverte.
Quando questi cuscinetti perdono il loro tono o prolassano verso l’esterno, si sviluppa la patologia emorroidaria, causando bruciore, prurito, dolore, sanguinamento o sensazione di corpo estraneo.
Le emorroidi patologiche sono una disfunzione associata alla dilatazione delle vene emorroidali causata da diversi fattori, tra cui la predisposizione, che può portare a sanguinamento e prolasso muco emorroidario.
Le emorroidi si distinguono in interne ed esterne. Quelle esterne si sviluppano vicino all’ano e sono coperte da cute.
È una patologia frequente, colpisce il 4% della popolazione soprattutto tra i 45 e i 65 anni.
Gradi della patologia emorroidaria
A seconda della gravità, la patologia può essere classificata in 4 gradi:
| Grado | Condizione |
|---|---|
| I° grado | Il gavocciolo è di piccole dimensioni e confinato all’interno del canale anale. |
| II° grado | Il gavocciolo appare di discrete dimensioni e tende a scendere verso l’esterno durante la spinta, ma rientra nel canale anale spontaneamente. |
| III° grado | Il gavocciolo tende a prolassare verso l’esterno, soprattutto durante la spinta o la defecazione, e rientra nel canale anale solo dopo riduzione manuale. |
| IV° grado | Il gavocciolo è prolassato in modo persistente all’esterno e non può essere ridotto nel canale anale. |
Le emorroidi si distinguono in: I grado: emorroidi completamente interne; II grado: fuoriescono dal bordo anale al momento della defecazione e poi rientrano spontaneamente; III grado: fuoriescono dal bordo anale al momento della defecazione, ma devono essere riposizionate all’interno del canale anale manualmente; IV grado: esterne al canale anale.
Sintomi delle emorroidi
Senti una sensazione di fastidio, bruciore o prurito nella zona anale? Oppure avverti la presenza di una piccola protuberanza, simile a una nocciola, un’oliva o persino un mandarino, che talvolta rientra spontaneamente e altre no?
Questi possono essere sintomi della patologia emorroidaria. I disturbi avvertiti possono variare in base alla gravità e alla situazione individuale.
- Sensazione di bruciore o prurito;
- Fastidio o dolore;
- Sensazione di un corpo estraneo perianale, che può essere delle dimensioni di una pallina, nocciola o oliva;
- Sanguinamento dall’ano;
- Sensazione di gonfiore;
- Protrusione all’esterno;
- Sensazione di mancata pulizia della zona anale.
In caso di prolasso delle emorroidi, al tatto si ha la percezione di corpi morbidi esterni all’ano. Il dolore può essere amplificato in caso di formazione di trombi e di coaguli.
In caso di sanguinamento a seguito della defecazione, o se si trovano tracce di sangue sulla carta igienica o sul WC, è bene rivolgersi al proprio medico.
Sebbene molto fastidiose, la presenza di emorroidi non comporta un effettivo rischio per la salute. I sintomi delle emorroidi, in particolar modo l’emorragia, sono però simili a quelli del cancro e di altre malattie del colon-retto.
Perciò è importante che tutti i sintomi siano studiati da un medico esperto nel trattare le malattie del colon-retto.
Complicanze
Le complicanze sono rare, ma possono essere dovute a sanguinamento, sia esso acuto e profuso o cronico e lieve, con conseguente perdita di ferro e di globuli rossi.
Un’altra possibile complicanza è la trombosi avanzata con gangrena del rivestimento superficiale delle emorroidi, che può causare dolore acuto o cronico.
La trombosi si verifica quando il sangue all’interno del vaso emorroidario si coagula formando un trombo.
Cause e fattori predisponenti
I meccanismi che portano alla patologia emorroidaria sono diversi. Un ruolo importante può essere svolto dall’aumento della pressione addominale.
- Stipsi, che rappresenta la causa più frequente;
- Gravidanza;
- Disturbi del pavimento pelvico;
- Adenoma prostatico.
Questa condizione provoca una compressione dei vasi venosi tributari delle emorroidi e quindi una stasi venosa nel gavocciolo.
Tra le cause principali delle emorroidi si trova la predisposizione familiare alla lassità del tessuto connettivo di sostegno del tessuto emorroidario che, nel tempo o a causa di sforzi, tende a cedere.
- Parto;
- Stitichezza cronica;
- Diarrea cronica;
- Attività che richiedono di stare in posizione eretta per lungo tempo;
- Sedentarietà;
- Sforzo intenso durante l’evacuazione;
- Tempo prolungato trascorso sulla toilette;
- Invecchiamento;
- Familiarità.
La debolezza vascolare o l’irritazione dei vasi possono dipendere da condizioni ereditarie, con debolezza vascolare presente nei parenti stretti, tipica di soggetti che hanno le vene varicose o altre patologie dei vasi venosi.
Una dieta senza scorie favorisce la stitichezza, così come alcuni alimenti: alcool, spezie, cacao, cibi piccanti e crostacei.
Alimentazione, posizione abituale, attività lavorativa e alcune attività sportive possono quindi influire sulla pressione delle vene emorroidarie o provocare traumatismi continui, mal sopportati dalle strutture di sostegno del canale anale.
Equitazione, motociclismo, sollevamento pesi e ciclismo possono provocare traumatismi continui, mal sopportati dalle strutture di sostegno del canale anale.
L’assunzione e le modifiche ormonali, come la pillola anticoncezionale, l’ovulazione e la mestruazione, possono influire sulle crisi emorroidarie, favorendo episodi acuti.
L’assunzione di cibi molto speziati, caffè, alcool e fumo può causare infiammazioni o alterazioni della circolazione sanguigna, soprattutto in alcuni punti del nostro corpo, tra cui le emorroidi.
Come prevenire le emorroidi
Le emorroidi si prevengono con uno stile di vita sano, che includa dieta ricca di fibre, idratazione adeguata, moderata attività fisica, evitando gli sforzi defecatori eccessivi e prolungati.
La prevenzione mira soprattutto a ridurre la stitichezza, evitare gli sforzi durante l’evacuazione e limitare il tempo trascorso sulla toilette.
Diagnosi delle emorroidi
La diagnosi delle emorroidi si basa su una visita specialistica con il coloproctologo e sull’esecuzione di un’anoscopia, esame che consente di visualizzare l’interno del canale anale e osservare i cuscinetti emorroidari infiammati, comunemente chiamati gavoccioli.
La visita specialistica prevede l’anamnesi clinica, l’ispezione della zona perianale, l’esplorazione digitale e l’anoscopia, se necessaria.
Per la diagnosi di emorroidi è necessaria la visita specialistica e l’esecuzione di esami strumentali per escludere la presenza di altre patologie del colon-retto.
Alla comparsa di dolore anale o di discomfort nell’area anale, quindi, è consigliabile rivolgersi al medico per una visita e diagnosi proctologica, evitando il fai-da-te delle terapie o della diagnosi.
In presenza di sanguinamento, è consigliata l’esecuzione di una colonscopia, soprattutto in caso di fattori di rischio, età avanzata o altri elementi clinici, per escludere l’origine del sanguinamento in altre sedi del tratto intestinale e quindi scartare altre condizioni come la diverticolosi.
La colonscopia è raccomandata alle persone di età superiore a 40 anni che presentano sanguinamento ano-rettale o altri fattori di rischio per patologie colorettali.
Trattamento delle emorroidi
La cura delle emorroidi si basa sulla valutazione dello specialista. Nei primi stadi è indicata in genere la terapia conservativa, con creme o pomate ad uso topico e cambiamenti dello stile di vita, dieta e attività fisica.
Quando la terapia conservativa non dà più benefici, possono essere proposte tecniche non chirurgiche, da effettuare in ambulatorio e che non richiedono anestesia, quali la legatura elastica e le iniezioni sclerosanti.
Si tratta di terapie temporanee, che permettono di alleviare i sintomi, ma non sono risolutive.
Nei casi di emorroidi di stadio avanzato, i cui sintomi alterano la qualità di vita del paziente, può essere proposta la chirurgia per la correzione delle emorroidi.
Trattamento delle emorroidi di primo e secondo grado
Legatura elastica
La legatura elastica si esegue per emorroidi di I e II grado. In ambulatorio, durante un’anoscopia, il gavocciolo viene “strangolato” con un elastico.
Così facendo, si impedisce l’afflusso di sangue e l’emorroide diventa sclerotica e di piccole dimensioni. L’emorroide e l’elastico cadono spontaneamente in alcuni giorni e la ferita guarisce in 1-2 settimane.
Può provocare un lieve disagio e sanguinamento. Le complicanze comprendono sanguinamento che si autolimita e dolore in alcuni casi.
Il tasso di recidiva è elevato.
Scleroterapia
In ambulatorio, viene iniettata una schiuma irritante, sclerosante, all’interno del gavocciolo emorroidario in modo da ridurre l’afflusso di sangue e causarne la parziale o totale obliterazione.
La procedura viene eseguita soprattutto in caso di sanguinamento emorroidario. Le complicanze sono raramente dolore e sanguinamento autolimitante.
Il tasso di recidiva è elevato.
Terapia laser HeLP
In sala operatoria, durante un’anestesia locale o spinale, viene eseguita una coagulazione laser del gavocciolo emorroidario.
Le complicanze sono raramente dolore e sanguinamento autolimitante. Il tasso di recidiva non è trascurabile nei gradi avanzati, terzo e quarto grado.
Trattamento delle emorroidi di terzo e quarto grado
Nel III° e IV° grado l’intervento si svolge solitamente in sala operatoria in regime di Day-hospital, con dimissione nel pomeriggio dell’intervento, o con un ricovero di 1 notte in caso di fattori di rischio anestesiologico.
Emorroidectomia secondo Milligan-Morgan
L’emorroidectomia secondo Milligan-Morgan consiste nell’asportazione dei gavoccioli emorroidari principali con l’uso di elettrobisturi o strumenti ad alta energia, come Ligasure, Thunderbeat e Ultracision.
Una volta era una tecnica gravata da un elevato dolore postoperatorio, oggi invece, sia per l’uso degli strumenti ad alta energia sia per le migliori terapie antidolorifiche, non è più così.
La rimozione chirurgica è il metodo migliore per la rimozione permanente delle emorroidi. Si esegue in anestesia generale o spinale, può richiedere il ricovero e un periodo di inattività.
Si rende necessaria quando le trombosi nelle emorroidi esterne si ripetono, la legatura elastica fallisce nel trattare le emorroidi interne, le emorroidi prolassate non possono più essere ridotte o sussiste un sanguinamento persistente.
Il vantaggio principale è la rimozione dell’eccesso di tessuto che causa l’emorragia e il prolasso. Quindi presenta meno recidive rispetto alle altre metodiche.
Le complicanze possono comprendere dolore, oggi molto ridotto rispetto al passato, sanguinamento postoperatorio, raramente stenosi anale e incontinenza fecale.
Gli svantaggi comprendono dolore locale, ferite aperte, sanguinamento e mucorrea, cioè perdita di muco assieme alle feci, per circa 2-3 settimane.
Il tasso di recidiva è molto basso.
Emorroidectomia secondo Ferguson
L’emorroidectomia secondo Ferguson è simile alla Milligan-Morgan e consiste nell’asportazione del gavocciolo.
A differenza della Milligan-Morgan, in questa procedura la ferita chirurgica viene chiusa in sede di escissione.
Le complicanze comprendono dolore, molto ridotto rispetto al passato, sanguinamento postoperatorio e, molto raramente, stenosi anale e incontinenza anale.
Il tasso di recidiva è basso.
Mucoprolassectomia meccanica secondo Longo
La mucoprolassectomia meccanica secondo Longo consiste nell’asportazione di un cilindro di mucosa rettale per via transanale mediante una suturatrice meccanica, PPH.
Questo permette di “sollevare” verso l’alto il tessuto emorroidario, eliminando così il prolasso e migliorando la circolazione sanguigna nel gavocciolo.
È una procedura particolarmente indicata nei pazienti con sindrome da defecazione ostruita, prolasso rettale e iposensibilità rettale, cioè tolleranza di grandi volumi di feci all’interno dell’ampolla rettale.
La procedura determina l’asportazione dei gavoccioli emorroidari interni e un riposizionamento verso l’alto dei cuscinetti emorroidari, con un’interruzione delle arterie afferenti alle emorroidi.
I vantaggi comprendono la conservazione della cute del bordo anale e della sua sensibilità, oltre alla riduzione del dolore postoperatorio.
Più dell’80% dei pazienti lamenta solo un minimo dolore nelle prime 24-48 ore.
Le complicanze comprendono raramente dolore cronico, sanguinamento postoperatorio e urgenza fecale postoperatoria, che solitamente regredisce in alcuni mesi, ma a volte può persistere e diventare cronica.
Tra gli svantaggi sono indicati aumento della recidiva, sanguinamento a distanza di una settimana, graffette interne persistenti e aumentato rischio di infezioni.
Il tasso di recidiva è basso.
Dearterializzazione e mucopessia THD
La dearterializzazione e mucopessia, o THD, è una tecnica che consiste in due fasi.
Nella prima, sotto guida Doppler, vengono posti dei punti per chiudere i vasi che entrano nei gavoccioli emorroidari.
Nella seconda fase viene eseguita una sospensione della mucosa, portando il tessuto emorroidario verso l’alto mediante una sutura riassorbibile.
La procedura si esegue per emorroidi di II e III grado sanguinanti. Consiste nella legatura dei vasi arteriosi che afferiscono ai cuscinetti emorroidari, a cui si aggiunge una pessia della mucosa, cioè una sutura a fisarmonica della mucosa anale debordante.
I vantaggi comprendono una minima componente di dolore nel postoperatorio e una minima proctorragia.
Le complicanze comprendono tenesmo postoperatorio, cioè la sensazione di bisogno di defecare, e raro sanguinamento postoperatorio.
Il tasso di recidiva è basso, anche se la recidiva è indicata tra gli svantaggi della procedura.
Embolizzazione delle arterie emorroidarie
Il trattamento tramite embolizzazione è una metodica miniinvasiva di radiologia interventistica indicata per pazienti che potrebbero andare incontro a rischi con l’intervento tradizionale.
Tra questi ci sono i pazienti oncologici, cardiopatici, anemizzati e scoagulati.
La valutazione del caso e l’indicazione all’embolizzazione devono essere affidate agli specialisti, considerando la situazione clinica individuale e le caratteristiche della patologia emorroidaria.
Quando rivolgersi al medico
In caso di sanguinamento a seguito della defecazione, o se si trovano tracce di sangue sulla carta igienica o sul WC, è bene rivolgersi al proprio medico.
Alla comparsa di dolore anale o di discomfort nell’area anale, è consigliabile rivolgersi al medico per una visita e diagnosi proctologica, evitando il fai-da-te delle terapie o della diagnosi.
La presenza di sangue non deve essere attribuita automaticamente alle emorroidi, perché l’emorragia può avere origine in altre sedi del tratto intestinale.